Epistaksis (Perdarahan Hidung)

Epistaksis atau perdarahan hidung-mimisan adalah kondisi yang sangat umum terjadi. di Amerika Serikat insiden yang diperkirakan 10 per 10.000 orang per tahun. Epistaksis biasanya merupakan akibat dari trauma intranasal yang terlokalisir. Namun, mungkin bisa menjadi tanda awal penyakit sistemik yang lebih serius.

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Suplai darah pada kavitas sinonasal berasal dari kedua sistem arteri karotid interna dan eksterna.

Bagaian bawah rongga hidung mendapat perdarahan dari cabang a.maksillaris interna, diantaranya adalah ujung a. palatina mayor dan a.sfenopalatina.

Bagian depan hidung mendapat pendarahan dari cabang-cabang a. fasialis.

Pada bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang-cabang a. sfenopalatina, a. ethmoid anterior, a. labial superior dan a. apalatina mayor yang disebut pleksus kiesselbach (little area).

INDIKASI

Pasien dengan epistaksis harus dievaluasi secara bijaksana. Semua pasien epistaksis memerlukan pemeriksaan secara menyeluruh demikian pula dengan kontrol perdarahannya.

KONTRAINDIKASI

Tidak ada kontraindikasi pada penanganan epistaksis. Perlu penatalaksanaan tanda vital yang tidak stabil, pernapasan yang tidak stabil, cedera pada tungkai yang membutuhkan perawatan, atau komplikasi lain yang berhubungan dengan hilangnya darah

PERALATAN

• Nose clip
• Headlight or overhead light source
• Yankauer suction caheter
• Frazier suction caheter, #5 and #7
• Nasal speculum, short and medium lenghts
• Bayonet forceps
• Kidney basin
• Weeder metal tongue blade or wooden tongue depressors
• Gown, gloves and face shield
• Cotton balls
• Topical anesthetics and vasoconstrictors
• Silver nitrate applicator stick
• Petroleum (Vaseline)-impregnated gauze ribbon 0,5 inchies wide
• Synthetic nasal sponges/tampons, various lenghts
• Nasal ballons (anterior, posterior, anterior and posterior)
• 14 French Foley catheter with a 30 mL ballon
• Gelfoam
• 4×4 gauze squares
• Surgicel
• ENTaxis nasal packing
• 3 inch long dental rolls or tonsil packs, or 3×36 inch Vaseline gauze
• Umbilical tape or 0 silk suture
• Red rubber catheters
• Lubricant

PERSIAPAN PASIEN

Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan, risiko-risikonya, dan keuntungannya terhadap pasien dan atau pendapat-pendapat mereka tentang prosedur tersebut. Buat informed consent untuk melakukan prosedur itu. Serta pastikan pasien telah memahami semua instruksi post prosedur dan follow up yang diperlukan .

ANESTESI DAN VASOKONTRIKSI

Anestesi

Lidocaine (4%)Cocaine (4%)Pontocaine (2%)

Vasokonstriksi

Phenulephrine (0,5-1,9%)Cocaine (4%)Oxymetazoline (0,05%)Epinephrine (1:1000)Xylometazoline Ephedrine (3%)

Kombinasi Anestesi dan Vasokonstriksi

CocaineLidocaine and phenylephrine (50:50).Lidocaine and oxymetazoline (50:50). Epinephrine (0,25 mL of 1:1000) and lidocaine (20 mL)

Teknik untuk penanganan epistaksis. Terdiri dari

• penggunaan pack absorbabel
• kauterisasi elektik
• kateter folley
• rull gauze
• kateter balon intranasal
• petrolatum(vaselin)
• gauze yang diisi dengan ribbon
• tampon/sponge nasal
• serta silver nitrat.

Teknik dan bahan yang dipilih tergantung dari lokasi perdarahan ( anterior dan posterior ) serta keinginan dokter.

TEKNIK PENAGANAN EPISTAKSIS ANTERIOR

PACK ABSORBABEL

Gelfoam adalah sponge gelatin absorbabel yang mudah didapat tidak mahal, tersedia dalam bentuk jaring-jaring untuk pembentukan bekuan darah.

Surgicel mengandung selluloid yang teroksidasi dan teregenerasi. Surgicel lebih meningkatkan koagulasi dari pada Gelfoam. Akan tetapi, surgical menyebabkan pemyembuhan menjadi terhambat; sehingga digunakan untuk perdarahan yang persisten atau jika Gelfoam tidak tersedia.

Thrombin topical terbuat dari bovine thrombin. Tempatkan sepotong Gelfoam jenuh dengan thrombin didaerah yang mengalami perdarahan. Thrombin akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin dan membantu proses koagulasi yang cepat untuk membentuk bekuan darah.

Kolagen cocok untuk berbagai bentuk multiple dari sumber perdarahan yang bervariasi. Bahan ini meningkatkan agregasi platelet dan pembentukan jaring-jaring untuk formasi dari bekuan darah.

KAUTERISASI KIMIA

Kauterisasi kimia ini adalah dengan mengaplikasikan Silver Nitrat.

Oleskan silver nitrat selama 3-10 detik, jangan oleskan aplikator pada suatu daerah lebih dari 10 detik. Hal ini dapat menyebabkan nekrose pada mukosa dan kerusakan pada lapisan septum kartilaginous. Jangan mengoleskan silver nitrat secara luas atau pada daerah yang sama di kedua sisi dari septum, hal ini dapat menyebabkan perforasi dari septal. Oleskan salep antibiotic topical pada daerah tersebut. Tempatkan sepotong Gelfoam atau Surgicel diatas permukaan tersebut untuk membantu menstabilakan bekuan darah.

KATERISASI ELEKTRIK

Elektrokauter secara efektif dapat mengontrol pendarahan jika diketahui sumber pendarahannya. Teknik ini sebagai alternative untuk otolaryngologis yang berpengalaman. Teknik ini dapat menyebabkan kerusakan yang signifikan pada kartilago, di tangan orang yang tidak berpengalaman.

PACKING RIBBON GAUZE

Teknik tradisional, berupa packing nasal anterior menggunaan 0,5 inchi petrolatum wide (Vaseline) yang diisi dengan gauze ribbon. Teknik ini sangat efektif namum tidak sering digunakan karena kurang praktis, butuh banyak waktu, dan adanya metode lain yang lebih mudah (seperti : kauter silver nitrat, sponge/tampon).

EXPANDABLE SPONGE/TAMPON NASAL

Salah satu teknik yang mudah, cepat, sangat efektif untuk mengontrol epistaksis anterior. Pack ini digunakan terutama ketika terjadi perdarahan yang difus, perdarahan yang tidak bisa ditentukan sumbernya atau perdarahan yang hebat. ada beberapa ukuran (4,5,6,8 dan 10 cm), bentuk dan modelnya. Ciri-cirinya sangat kaku, ringan dan mengembang dengan absorpsi salin atau darah.

INFLATABLE NASAL BALLON CAHTETERS

“plastic inflatable ballon catheters’ mempunyai penanganan yang sederhana terhadap epistaksis. Ballon nasal mudah digunakan dan cepat ditempatkan. Cocok dengan berbagai macam bentuk dan ukuran. Dapat berupa ballon anterior, ballon posterior atau balon rangkap.

PACK NASALIS ENTAKSIS 

Pack/tampon nasalis anterior yang relatif baru adalah ENTaksis. Ini merupakan polimer alami yang berasal dari ganggang laut dan mengandung kalsium alginate. Pack ini menghasilkan hemostasis, memiliki sifat menyembuhkan, serta dapat diinsersi dan dikeluarkan tanpa menyebabkan trauma. Hidrasi dengan normal saline mengaktivasi kalsium alginate dan membuat pack ini lunak, pack mengembang 300% dan menyesuaikan dengan bentuk cavitas nasalis anterior. Pack ini mengaktivasi agregasi platelet untuk menghasilkan hemostasis, menjaga hemostasis tetap lembab, dan mengeluarkan gel ke permukaan halus yang memungkinkan pengeluaran pack dengan mudah.

TEKNIK PENANGANAN EPISTAKSIS POSTERIOR

PACK TRADISIONAL (GAUZE ROLL)

Teknik tradisional dari tampon hidung posterior melibatkan penggunaan helled gauze, dental roll, atau tonsil pack yang ditempatkan melalui orofaring. Teknik ini sulit, memerlukan banyak waktu, kotor, memerlukan banyak persediaan dan tidak dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien, terdapat teknik yang lebih mudah dan cepat, untuk alasan ini kadang tidak dilakukan.

TEHNIK FOLEY KATETER

Kateter foley dapat digunakan untuk menekan dinding posterior, penggunaan foley kateter sangat mudah, cepat dan gampang. Pilih kateter foley pompa balon dengan udara, pastikan keutuhan balon.

Pompa balon dengan 7 sampai 10 ml udara. Jangan pergunakan saline atau cairan lain sebagai pengganti udara sebab dapat terjadi aspirasi jika balon tersebut rupture.

TAMPON NASAL/SPONGES EXPANDABLE

Banyak ahli lebih memilih menggunakan spons/tampon ukuran 8 atau10 cm dari pada tehnik pack posterior yang lain. Sebab tehnik ini mudah cepat sederhana dan murah. Tehnik untuk memasukkan dan mengeluarkan tentu saja sama dengan tehnik anterior yang digambarkan sebelumnya.

BALON KATETER NASAL INFLATABLE

Balon kateter rangkap dapat digunakan dimana pack posterior tidak cocok. Kateter ini mempunyai berbagai tipe dan ukuran. Harganya cukup mahal tetapi mudah dan cepat digunakan. Balon distal yang kecil tersangkut pada lengkung choana dan sama pada pack posterior balon proximal yang lebih besar menutupi seluruh rongga hidung dan sama dengan pack anterior. Balon distal dengan ukuran tekanan 10 ml dan balon anterior sebesar 30 ml . ini adalah volume maksimum yang direkomendasikan oleh pabrik yang tertera pada pembungkus dan tempat masuk udara pada balon.

BLOK ARTERI SPHENOPALATINA

Tehnik ini digunakan dimana tidak adanya ahli, pendarahan yang tidak berhenti dan metode yang lain untuk mengontrol pendarahan gagal. Local anastesi diinjeksikan pada kanalis ptyregopalatina untuk memblok arteri sphenopalatina. Local anestesi ini dapat menyebabkan nekrosis yang berbatasan dengan saraf. Injeksikan 0,25 ml larutan anestesi yang mengandung epinefrin kedalam mukosa foramen palatina.

INTERVENSI BEDAH

Konsulkan pada ahli ketika epistaksis sulit dikontrol dengan beberapa metode, maka intervensi bedah adalah suatu indikasi. Terapi bedah yang termasuk adalah septoplasty, kateterisasi endoskopi, ligasi arteri, (arteri maksillaris interna, arteri sphenopaltina, arteri ethmoid anterior dan posterior dan arteri carotis eksterna), atau dengan embolisasi.

SETELAH  PERAWATAN

Prosedur setelah perawatan pada pasien dengan epistaksis anterior adalah sangat penting yaitu untuk ;

mengontrol perdarahan.

Semua pasien dengan nasal pack hendak ditherapi dengan antibiotic oral prophylactis yang adekuat untuk membunuh kuman staphylococcus aerus, streptococcus pneumonia, haemophilus influenza, dan morasella katarhalis.

Follow up yang rutin dengan ahli otolaryngotologi selama 24 – 48 jam, keluarkan packingnya dalam 48-72 jam jika pasien mengalami perdarahan yang minimal dan hemodinamit yang stabil.

Pasien harus menghindari korekan hidung dan tiupan ke hidung.

Memberitahukan pasien bahwa pack anterior tidak nyaman dan dapat diberikan obat acetaminophen dan beberapa analgesia.

Hindari penggunaan obat yang mengandung aspirin dan obat anti inflamasi non steroid sebab golongan ini tidak dapat menghentikan perdarahan.

KOMPLIKASI 

Epistaksis yang disertai dengan komplikasi adalah beragam, luas dan diperkirakan 2 dari 69 % kasus. Epistaksis dapat berkomplikasi perdarahan,hypoksemia, hypovolumea, kolapsnya pembuluh darah dan tersumbatnya jalan nafas. Hasil komplikasi dari pengobatan epistaksis termasuk perforasi dari septum nasi, sinusitis, otitis media, syndrome syok toksik, aspirasi mekrosis dan hypoksia intrapulmonar biasanya menstimulasi refleks nasopulmonar.

KESIMPULAN

Kunci sukses penanganan tergantung dari kecepatan dan ketepatan dalam mengevaluasi pasien, diagnosis yang tepat dan mengontrol perdarahan. Sembilan puluh persen kasus epistaksis yang berasal atau bersumber dari anterior dan dapat dikontrol dengan kauter kimia atau nasal packing. Kedua tampon anterior dan posterior dapat digunakan pada Perdarahan posterior. Semua pasien dengan nasal packing hendaknya diberikan antibiotic profilaksis untuk mencegah sinusitis dan syndrome syok. Untuk mengeluarkan nasal packing hendaknya di Follow up dalam 24-72 jam pertama oleh ahli otolaryngologis atau departemen emergency.